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MODULO ISCRIZIONE SCREENING GRATUITO NEUROPSICHIATRIA INFANTILE 4 NOVEMBRE 2025

    Indicare la fascia preferita per l'appuntamento GRATUITO di SCREENING NEUROPSICHIATRIA INFANTILE (cercheremo di tenerne conto a seguito dell'iscrizione)

    Dati Personali del/i minore/i - FIGLIO 1

    Vuoi Iscrivere più di un figlio?

    NoSi

    Dati Personali del/i minore/i - FIGLIO 2

    Dati Personali del/i minore/i - FIGLIO 3

    Dati Personali del/i maggiorenne/i responsabile legale del minorenne - GENITORE 1

    Dati Personali del/i maggiorenne/i responsabile legale del minorenne - GENITORE 2

    Dati Personali del/i maggiorenne/i responsabile legale del minorenne - TUTORE LEGALE

    NOTE ALLA COMPILAZIONE: se hai difficoltà contatta la segreteria al 353 4406106 - eventi@centromeme.it

    Per partecipare all'iniziativa è necessaria la presenza di almeno un genitore o suo delegato/tutore del minore.

    La Sede della visita di prevenzione gratuita (della durata di 20 minuti, solo su appuntamento), è Centro MeMe, via Vittorio Veneto 36/A a CAMPI BISENZIO (FI)!

    SE QUANDO INVII IL MODULO NON DOVESSE PARTIRE, SCORRI INDIETRO E CONTROLLA DI AVER COMPILATO TUTTI I CAMPI!

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    autorizzo all'utilizzo della mia immagine (foto e riprese video) durante corsi di formazione e/o iniziative gratuite e seminari